GEU

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA CHỬA NGOÀI TỬ CUNG!

I> DƯỢC LÝ 

MTX là một tác nhân đối kháng acid folic được sử dụng rộng rãi trong điều trị tân sinh, bệnh vẩy nến nặng, và viêm khớp dạng thấp. Nó ức chế tổng hợp DNA và sinh sản tế bào, đặc biệt ở những tế bào sinh sản nhanh như tế bào ác tính, nguyên bào phôi, và tế bào thai nhi.

MTX được đào thải nhanh chóng qua thận, sau một liều tiêm tĩnh mạch 90% được đào thải hằng định trong vòng 24 h sau tiêm [6].

Liều MTX sử dụng trong điều trị thai ngoài tử cung khá thấp (50 mg/m2 hoặc 1 mg/kg). Liều cao MTX (≥500 mg/m2) được dùng để điều trị một vài bệnh ác tính.

Trong một vài trường hợp, folates liều thấp (leucovorin, hay folinic acid, N5-formyl-tetrahydrofolate, tác nhân citrovorum) được chỉ định để giảm tác dụng ngăn chặn chuyển hóa của MTX, và do đó giúp các tế bào bình thường không bị ngộ độc.

II> ĐỐI TƯỢNG PHÙ HỢP VỚI ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Các đối tượng lý tưởng với điều trị thai ngoài tử cung bằng MTX:

-  huyết động ổn định, muốn và có thể tuân thủ quá trình theo dõi sau điều trị

- có nồng độ β-hCG ≤5000 mIU/mL (SÁCH GIÁO KHOA 6000) 

- không có hoạt động tim thai

-  khối thai ngoài nhỏ hơn 3-4 cm cũng là một tiêu chuẩn thường dùng để lựa chọn bệnh nhân

- Dịch trong ổ bụng <100ml

- Bệnh nhân không có chống chỉ định MTX

Chống chỉ định

- Huyết động không ổn định
·-Các dấu hiệu của thai ngoài tử cung dọa vỡ hay đang vỡ (ví dụ, đau bụng dữ dội hoặc dai dẳng hoặc dịch màng bụng tự do ngoài khoang chậu > 300mL)
- Các bất thường rõ trên lâm sàng về huyết học cơ bản, về các giá trị xét nghiệm thận hoặc gan
- Suy giảm miễn dịch, bệnh phổi đang hoạt động, loét đường tiêu hóa
- Nhạy cảm quá mức với MTX
- Tồn tại đồng thời thai trong tử cung có thể sống được
- Đang cho con bú
- Không muốn hoặc không thể tuân thủ theo dõi sau điều trị
- Không đủ điều kiện đến trung tâm y tế khi cần thiết

Chống chỉ định tương đối

- Nồng động hCG cao - Nồng độ hCG huyết thanh cao là yếu tố quan trọng nhất liên quan với thất bại điều trị. Những phụ nữ có nồng độ hCG cơ bản cao (hơn 5000 mIU/mL) có khả năng cần nhiều đợt điều trị hơn và khả năng thất bại điều trị cao hơn [11,12].
Một tổng quan hệ thống các nghiên cứu quan sát của 503 phụ nữ trong đó kết cục của việc điều trị MTX đơn liều được phân tầng theo nồng độ hCG ban đầu [11]. Có sự tăng có ý nghĩa thống kê trong tỉ lệ thất bại điều trị ở những bệnh nhân có nồng độ hCG ban đầu cao hơn 5000 mIU/mL so với những người có nồng độ hCG ban đầu nhỏ hơn 5000 mIU/mL (OR 5.5, 95% CI 3.0-9.8). Tỉ lệ thất bại điều trị ở những phụ nữ có nồng độ ban đầu trong khoảng từ 5000 đến 9999 mIU/mL cao hơn có ý nghĩa thống kê so với những bệnh nhân có nồng độ ban đầu trong khoảng từ 2000 đến 4999 mIU/mL (OR 3.8, 95% CI 1.2-12.3). Phác đồ điều trị đa liều không được đánh giá.

- Hoạt động tim thai -
- Kích thước khối thai ngoài tử cung lớn
- Thêm vào đó, có những dao động trong và giữa các nghiên cứu về kích thước dùng trong nghiên cứu là kích thước khối thai thật sự hay là kích thước khối thai và cả khối máu tụ bao bên ngoài [12-14]. Ngoài ra, kích thước khối thai ngoài dường như không liên quan đến nồng độ hCG [17].
- Dịch màng bụng .
Thêm vào đó, các phụ nữ muốn triệt sản có thể muốn điều trị phẫu thuật đồng thời cho thai ngoài tử cung và thắt vòi trứng.

III>ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC –.

Liệu pháp tiêm bắp – MTX tiêm bắp là đường dùng ưu thế trong điều trị thai ở vòi trứng [1].

· Tiêm tại chỗ - Tiêm MTX tại chỗ trong thai ngoài tử cung hiếm được sử dụng. Điều trị tại chỗ phụ thuộc nhiều vào người điều trị và dễ làm khi phẫu thuật nội soi.
· Một tổng quan hệ thống phát hiện rằng điều trị thành công với tiêm MTX tại chỗ có thể cao hơn so với điều trị toàn thân; tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [27]. Thêm vào đó, việc điều trị MTX tại chỗ và toàn thân tương đương về tỉ lệ có thai trong tử cung sau đó hoặc thai ngoài tử cung tái phát.

Mặt khác, chúng tôi còn sử dụng MTX đa liều cho các thai ở đoạn kẽ tử cung.

Liệu pháp kết hợp với mifepristone - Điều trị thai ngoài tử cung bằng cách kết hợp mifepristone với MTX đã được nghiên cứu

Chúng tôi không khuyến cáo sử dụng chế độ điều trị này. Thêm vào đó, mifepristone không được chấp nhận trong điều trị thai ngoài tử cung ở Mỹ.

Các xét nghiệm trước điều trị - hCG, nhóm máu, công thức máu, các xét nghiệm chức năng gan thận nên được làm trước khi bắt đầu điều trị. Siêu âm ngả âm đạo cần được tiến hành.

Xét nghiệm globulin miễn dịch Rh(D) nên được chỉ định nếu mẹ có Rh(D)-âm tính.

Chúng tôi không thực hiện lấy mẫu nội mạc tử cung trong xử trí thai ngoài tử cung. Điều trị với methotrexate là lựa chọn ít xâm lấn hơn.

Các thận trọng trong điều trị - Bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng nên tôn trọng triệt để các vấn đề phòng ngừa sau trong quá trình điều trị với MTX [7]:

· Tránh giao hợp và thụ thai mới cho đến khi mức hCG hạ đến dưới ngưỡng có thể phát hiện
· Tránh khám khung chậu trong quá trình theo dõi bệnh nhân điều trị MTX do nguy cơ vỡ vòi trứng
· Tránh ánh nắng mặt trời để hạn chế nguy cơ viêm da do MTX
· Tránh thức ăn và vitamin có chứa acid folic
· Tránh thuốc kháng viêm nonsteroid, do sự tương tác với MTX có thể gây ức chế tủy xương, thiếu máu bất sản, và ngộ độc dạ dày ruột

Phác đồ đơn liều MTX của chúng tôi và một phác đồ khác cũng thường được dùng được mô tả dưới đây. Các phác đồ hơi khác nhau, sự lựa chọn phác đồ phụ thuộc vào ưa chuộng của người điều trị.

+>· Trong phác đồ đơn liều, ngày 1 là ngày điều trị MTX [33]. Chúng tôi kiểm tra lượng hCG lần 2 vào ngày 7 để bệnh nhân không phải đi khám vào ngày 4. Dữ liệu từ một nghiên cứu về các mức hCG vào các ngày 1, 4, và 7 cho thấy rằng mức hCG huyết thanh vào ngày 4 không phải là một chỉ số chính xác để dự báo thành công điều trị [34].
Chúng tôi cho thêm một liều THỨ HAI MTX nếu nồng độ hCG huyết thanh vào ngày 7 không giảm xuống ít nhất 25% so với mức của ngày 1, và phác đồ được lặp lại.

· Trong một phác đồ thường dùng khác, ngày 1 là ngày điều trị MTX [1,35]. Vào các ngày 4 và 7, người ta đo nồng độ hCG [7,8,36]. Nếu sự giảm hCG giữa ngày 4 và 7 dưới 15%, một liều thứ hai MTX 50 mg/m2 IM được chỉ định.
· Theo dõi cận lâm sàng sau điều trị - Thường thấy mức hCG tăng trong nhiều ngày đầu sau điều trị (ví dụ, đến ngày 4) [37]. Điều này do sự sản xuất hCG liên tục bởi dưỡng bào hợp bào mặc dù đơn bào nuôi đã ngừng sản xuất hCG.
Sau Ngày 7 ở cả 2 phác đồ đơn liều, cần kiểm tra hCG hàng tuần. Nếu bất kì kết quả nào cho thấy mức hCG giảm <25% so với ngày 1 HOẶC <15% so với Ngày 4, cần thêm 1 liều MTX 50 mg/m2. Nếu chỉ định thêm 1 liều MTX, chúng ta không kiểm tra lại xét nghiệm cận lâm sàng trước điều trị ( đếm tế bào máu toàn phần, kiểm tra chức năng thận và gan); không có dữ liệu cho thấy 1 liều MTX có thể thay đổi kết quả của những xét nghiệm này.

hCG tiếp tục được kiểm tra hàng tuần cho đến khi không phát hiện được (ngưỡng này khác nhau tùy phòng xét nghiệm). Nồng độ hCG thường giảm xuống đến ít hơn 15 mIU/mL 35 ngày sau tiêm, nhưng có thể kéo dài đến 109 ngày [13,38].

Chúng tôi cho tối đa là 3 liều MTX. Nếu hCG hạ thấp <15% giữa những lần đo hàng tuần sau liều thứ 3, chúng tôi thực hiện mở vòi trứng hoặc cắt vòi trứng qua nội soi ổ bụng.

Acid folinic không cần dùng ở những phụ nữ điều trị với phác đồ đơn liều, ngay cả khi sau đó phải dùng đến phác đồ đa liều.

+> Phác đồ đa liều 

– Phác đồ đa liều phổ biến nhất là sử dụng MTX (1mg/kg một ngày IM hoặc IV) vào các Ngày 1, 3, 5, và 7, và leucovorin đường uống (0.1 mg/kg) vào các Ngày 2, 4, 6, và 8 [39]. Mức hCG được kiểm tra vào Ngày 1, 3, 5, và 7. Nếu hCG huyết thanh giảm HƠN 15% so với kết quả lần đầu tiên, nên ngừng điều trị và bắt đầu giai đoạn theo dõi.

Trong giai đoạn theo dõi, cần kiểm tra hCG hàng tuần. Nếu hCG giảm ÍT hơn 15% so với kết quả trước đó, bệnh nhân được cho thêm 1 liều MTX 1 mg/kg IM và leucovorin 0.1 mg/kg đường uống trong ngày tiếp theo. Nồng độ hCG được theo dõi cho đến khi không khảo sát được nữa.

Một tổng quan hệ thống các bệnh nhân được điều trị với phác đồ đa liều nhận thấy tỉ lệ thành công là 93% [3]. 40% phụ nữ có tác dụng phụ, nhưng những tác dụng này tương đối ít và tạm thời [3].

III> Quản lí sau điều trị

tác dụng phụ MTX: 

- c tác dụng phụ và biến chứng

 - Các phản ứng không mong muốn của MTX thường nhẹ và tự giới hạn.:Thường gặp nhất là viêm miệng và viêm kết mạc

- sau điều trị 

- Đau bụng nhẹ trong thời gian ngắn (1 đến 2 ngày) trong 6 đến 7 ngày sau khi điều trị cũng thường gặp

- Cơn đau có thể do sẩy thai qua loa hoặc phù vòi trứng do tạo khối máu tụ và có thể thường được kiểm soát bằng acetaminophen. Không nên sử dụng NSAIDS do các tương tác rõ ràng với MTX xảy ra ở một số bệnh nhân dùng cả 2 loại thuốc.

 Các phát hiện gợi ý máu phúc mạc làm tăng khả năng vỡ vòi trứng. Trong một nghiên cứu, có 3 tiêu chuẩn gợi ý máu phúc mạc ≥300 mL ở những phụ nữ có thai ngoài tử cung: đau khung chậu từ vừa đến nặng, lượng dịch ở đáy tử cung hoặc quanh buồng trứng, nồng độ hemoglobin huyết thanh < 10 g/dL [40]. Một phụ nữ không có tiêu chuẩn nào ở trên có 5.3% khả năng lượng máu phúc mạc ≥300 ml. Khi bệnh nhân có hai hoặc nhiều tiêu chuẩn hơn, khả năng máu phúc mạc ≥300 mL đạt đến 92.6%.

. Mức hCG giảm không ngăn ngừa khả năng vỡ vòi trứng. Nếu nghi ngờ vỡ vòi trứng, bệnh nhân cần được phẫu thuật ngay lập tức.

IV> Khăng sinh sản :KHẢ NĂNG SINH SẢN SAU ĐIỀU TRỊ

Y văn về độc chất học khuyến cáo khoảng thời gian thải trừ là 4 đến 6 tháng 

Không có bằng chứng nào về tác dụng bất lợi của việc điều trị thai ngoài tử cung bằng MTX trên những thai kì sau

(MTX thời gian bán thải là 4-6 tháng)